Leitlinien von BVA und DOG

Leitlinie Nr. 26 b

Nichtparetisches Schielen ⁽¹⁾

Definition

Nicht durch eine Parese verursachter Stellungsfehler der Augen zueinander, bei dem die Fixierlinie nur eines Auges auf den Fixationspunkt gerichtet ist.

Unterschieden werden u.a.:

Heterophorie oder latentes Schielen
Heterotropie oder manifestes Schielen

Bei Heterotropien gibt es Formen mit normaler Sensorik (z.B. normosensorisches Spätschielen, intermittierende Exotropie), mit eingeschränktem Binokularsehen (z.B. Mikrostrabismus) und mit fehlenden Binokularfunktionen. Schielformen mit gestörter Sensorik neigen zur Amblyopie.

Epidemiologie

Schielhäufigkeit in Mitteleuropa ca. 6 %
Einwärtsschielen 4- bis 5-mal häufiger als Auswärtsschielen
Amblyopie bei ca. 60 % der Schielerkrankungen, wenn der Schielbeginn vor dem 5. Lebensjahr liegt

Risikofaktoren

familiäre Belastung
Frühgeburt
perinatale Komplikationen

Ziel

Verhütung und Beseitigung einer Schielamblyopie (siehe Leitlinie Nr. 26 a)
Verbesserung des Binokularsehens
Beseitigung binokular bedingter Beschwerden
Beseitigung einer binokular bedingten Kopffehlhaltung
Normalisierung temporaler Außengrenzen des binokularen Gesichtsfeldes bei Esotropie
Beseitigung psychosozialer Benachteiligung

Vorgehen

Notwendig:

bei Folgeuntersuchungen:

Anamnese (meist Fremdanamnese) u.a.
- Therapiecompliance (Brille, Okklusion) ?
- zwischenzeitliche Erkrankungen ?
Inspektion der Augen und ihrer Adnexe
Prüfung von Stellung und Beweglichkeit der Augen
Überprüfung von Fixation, monokulares Abdecken
Überprüfung des Schielwinkels (mit Korrektur, wenn vorhanden)
Überprüfung des Führungsverhaltens
altersgemäße Bestimmung der Sehschärfe / Prüfung auf Trennschwierigkeiten mit Reihen-Sehzeichen (z.B. C-Test für die Nähe und Ferne) (ggf. mit bekannter Korrektur), ggf. Ausmessen und Kontrolle vorhandener Sehhilfen
Dokumentation
Befundbesprechung und Beratung

Im Einzelfall erforderlich:

Bei Erstuntersuchung bzw. bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr, die nach einem Intervall von 6 Monaten, oder älteren Kindern bis zum 14. Lebensjahr, die nach einem Intervall von 12 Monaten untersucht werden:

Anamnese bei Erstuntersuchung (meist Fremdanamnese)
- familiäre Belastung ?
- perinatale Probleme ?
- Entwicklungsverzögerung ?
- Schielbeginn (welches Auge ? Konstanz ? Schielrichtung ?)
- Begleitsymptome bei Beginn (z.B. Zukneifen eines Auges) ?
- Kopffehlhaltung (immer ? beim Fixieren ?)
- Verdacht auf Sehschwäche ?
- bisherige Behandlung ?
weitere Untersuchung der altersentsprechenden Basisdiagnostik (siehe Leitlinien Nr. 2 - 4)
Prüfung auf afferente/efferente Pupillenstörung
einseitiger/alternierender Abdecktest, Aufdecktest, Brücknertest (ergänzend bzw. ersatzweise Prüfung der Hornhautreflexbilder nach Hirschberg)
Beobachtung spontan eingenommener Kopfhaltung unter Visusanforderung
Untersuchung der Motilität in 9 Blickrichtungen
Prüfung der sensorischen Binokularfunktionen, einschließlich Stereopsis (z.B. Lang-Test, Titmus-Test, TNO-Test)
Schielwinkelmessung mit Korrektur (ggf. auch ohne Korrektur oder mit Nahzusatz)
objektive Refraktionsbestimmung mindestens jährlich in Zykloplegie (mit altersgemäßer Methodik)
Untersuchung des Augenhintergrundes und ophthalmoskopische Fixationsprüfung mindestens anläßlich der Untersuchung in Zykloplegie
Kommunikation mit dem Kinder-/Hausarzt (zumindest bei Erstuntersuchung und wesentlicher Befundänderung)

Bei Sonderfällen:

diagnostische Okklusion z.B. bei Asthenopie, Heterophorie oder Kopffehlhaltung
binokularer Visus in Kopfgeradehaltung und Kopffehlhaltung
Untersuchung auf Spontandiplopie zur Abgrenzung von paretischen Schielformen
weitergehende Diagnostik des motorischen und sensorischen Verhaltens (z.B. Korrespondenzprüfung, haploskopische Untersuchung, ggf. Nystagmographie)
bei (latentem) Nystagmus
- monokulare Sehschärfenprüfung unter Vernebelung des nichtfixierenden Auges
- zusätzlich binokulare Sehschärfenprüfung

Therapie

Refraktionsausgleich bei Ametropie (siehe Leitlinie Nr. 26 a)
Amblyopiebehandlung (siehe Leitlinie Nr. 26 a)
Stellungskorrektion in der Regel nach Beseitigung oder Verminderung der Amblyopie und unter Ametropieausgleich (siehe Leitlinie Nr. 26 a)
- operativ
  - bei normosensorischem Spätschielen möglichst bald nach Diagnosestellung
  - ansonsten in der Regel im Vorschulalter unter Berücksichtigung funktioneller und psychosozialer Kriterien
- prismatisch
  - präoperativ als prolongierter Prismenadaptationstest
  - postoperativ ggf. zur Besserung der Binokularfunktionen
  - als Dauerbehandlung bei Heterophorie mit bis zu maximal je 6,0 pdpt
- Mehrstärkenbrille
  - bei akkommodativem Konvergenzexzeß Bifokalbrille
  - bei hypoakkomodativem Konvergenzexzeß Gleitsichtbrille als Dauerlösung
Fusionsübungen ggf. bei dekompensierender Heterophorie, vor allem bei juveniler Nahexophorie

Ambulant/Stationär

ambulant
Operationen ggf. stationär

Kontrollintervalle

bei Erstverordnung einer Sehhilfe spätestens nach vier bis sechs Wochen Kontrolle von Sehschärfe und Brille
ansonsten in Abhängigkeit von Lebensalter, Befund und Therapie

⁽¹⁾ Kaufmann, H.: "Strabismus", Enke Verlag, Stuttgart, 1995, 2. Auflage

Letzte Durchsicht und Aktualisierung: 20.12.1998

Leitlinien sind Orientierungshilfen im Sinne von "Handlungs- und Entscheidungskorridoren", von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Sie beschreiben, was Augenärzte für eine angemessene Patientenversorgung in der Praxis für geboten halten. Dies entspricht in vielen Fällen nicht dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Die augenärztliche Basisdiagnostik wird aus Vorsorgegründen empfohlen. Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland gewährt derzeit keinen primären Anspruch auf augenärztliche Vorsorge von Sehstörungen und Erkrankungen des Sehorgans (siehe Präambel).

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